经肠超声内镜检查对直肠癌分期的诊断价值

研究简介

一项回顾性研究纳入2015年1月至2017年1月于上海第二军医大学附属长征医院确诊为直肠癌并完成超声内镜检查的204例患者，其中男126例，女78例。

纳入标准：

①符合《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》中的直肠癌诊断标准

②术前行超声内镜检查

排除标准：

①晚期直肠癌未能行根治手术者

①因直肠癌导致肠腔梗阻，超声内镜不能通过该部位完成检查者

根据直肠癌患者采取的不同治疗方法，将204例患者分成直接手术组155例和术前CRT＋手术组49例。分析两组患者的性别、年龄、临床表现、病程、高危因素、血液肿瘤标志物(CEA和CA19-9)、影像学检查和治疗方案。

结　果

一、一般资料

204例直肠癌患者中，男女比为1.62∶1，发病年龄为25～83岁，平均发病年龄为(59.9±10.6)岁；便血149例(73.0%)，排便习惯改变83例(40.7%)，为主要症状；128例(62.7%)患者发病至确诊时间<6个月；7例(3.4%)有肿瘤家族史，4例(2.0%)有肿瘤个人史，59例(28.9%)有吸烟史，48例(23.5%)有饮酒史；24例(11.8%)合并2型糖尿病，68例(33.3%)伴高血压，52例(25.5%)有结直肠多发和(或)单发息肉，14例(6.9%)曾有胆囊结石或胆囊手术史，11例(5.4%)有阑尾切除史。经术后组织病理明确，204例患者中，乳头状腺癌和(或)管状腺癌159例(77.9%)；黏液腺癌27例(13.2%)；高级别上皮内瘤变5例(2.5%)；鳞状细胞癌和未分化癌各1例(0.5%)；11例(5.4%)术前经肠镜活组织病理检查明确为腺癌，但行综合治疗后手术标本未见肿瘤细胞。

二、血液肿瘤标志物对直肠癌浸润深度T分期的诊断价值

见表1，直接手术组患者的CEA和CA19-9在不同T分期中差异均有统计学意义(Z＝18.167，P＝0.001；Z＝10.276，P＝0.036)；术前CRT＋手术组患者的CEA和CA19-9在不同T分期中差异均无统计学意义(P均>0.05)；所有纳入患者的CEA和CA19-9在不同T分期中差异均有统计学意义(Z＝13.404，P＝0.009；Z＝10.022，P＝0.040)。

表1

三、超声内镜检查对直肠癌浸润深度T分期和区域淋巴结转移N分期的诊断价值

见表2，与术后病理相比，直接手术组超声内镜检查判断直肠癌浸润深度的准确率为81.9%(127/155)，诊断Tis、T1、T2、T3和T4的准确率分别为3/4、11/13、82.1%(32/39)、91.1%(41/45)和74.1%(40/54)，一致性较好(kappa值为0.751，P<0.01)；术前CRT＋手术组超声内镜检查判断直肠癌浸润深度的准确率为34.7%(17/49)，诊断T2、T3和T4的准确率分别为1/13、2/7和14/16，一致性较差(kappa值为0.107，P＝0.850)。

表2

直接手术组和术前CRT＋手术组采用超声内镜检查和术后病理判断直肠癌浸润深度T分期的比较(例)

见表3，与术后病理相比，直接手术组超声内镜检查评估区域淋巴结转移的准确率为70.3%(109/155)，诊断有和无区域淋巴结转移的准确率分别为40.7%(24/59)和88.5%(85/96)，一致性较差(kappa值为0.317，P<0.01)；术前CRT＋手术组超声内镜检查评估区域淋巴结转移的准确率为51.0%(25/49)，诊断有和无区域淋巴结转移的准确率分别为5/11和52.6%(20/38)，一致性较差(kappa值为0.014，P＝0.911)。

表3

直接手术组和术前CRT＋手术组采用超声内镜检查和术后病理判断区域淋巴结N分期的比较(例)

四、超声内镜检查诊断早期和进展期直肠癌的价值

155例直接手术组患者中，术前采用超声内镜检查进行分期，其中早期48例，进展期107例；术后依据病理、临床和影像学结果分期，其中早期45例，进展期110例；术前、术后分期一致性较高(kappa值为0.954，P<0.01)。

讨　论

男性直肠癌发病率高于女性。本研究中，男女比为1.62∶1，平均发病年龄为(59.9±10.6)岁，低于Torre等报道的全球发病年龄。本研究中，患者最常见症状是便血和排便习惯改变，绝大多数患者发病至确诊时间<6个月；肿瘤标志物CEA和CA19-9与直肠癌密切相关。因此，尽早改善生活和饮食习惯可减少直肠癌的发生，注重预警症状、肿瘤标志物、粪便隐血筛查和肠镜检查能提高直肠癌的早期诊出率。

直肠癌治疗前的评估主要依靠超声内镜、CT、MRI和正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)检查。CT可显示直肠肿瘤厚度和外侵情况，但不能真正反映肿瘤浸润深度，判断局部分期的准确率为65%～75%。MRI能更好地鉴别直肠黏膜、黏膜下层、肌肉和周围组织，判断直肠癌T分期的准确率达75%～85%，但对周围淋巴结形态和大小的评估不准确。PET-CT对远处脏器转移和肿瘤复发的诊断价值更高。相对而言，超声内镜检查更精准、经济和快捷，在超声内镜引导下行细针穿刺可获得病理组织协助确诊。

本研究中，超声内镜检查对T3期肿瘤的判断最精准，对T2、T4期诊断价值较低，与Marusch等的报道一致。本研究对T4期诊断价值较低，可能是因为直肠浆膜层和外膜层较薄，造成超声内镜对肿瘤突破外膜显示不清。当进展期肿瘤经过CRT后，超声内镜检查的诊断效能下降，与既往Marone等的报道一致，这可能与放射化学治疗后肿瘤组织的周围炎性浸润声像难以与肿瘤组织区分，以及放射化学治疗后局部组织水肿、坏死和纤维化有关。因此，并不推荐将超声内镜检查用于CRT后的直肠癌分期。

本研究中，超声内镜检查判断区域淋巴结转移的总准确率达70.3%，接近Puli等报道的73.2%。本研究中，超声内镜检查诊断有淋巴结转移的准确率仅为40.7%，而诊断无淋巴结转移的准确率高达88.5%，表明其判断周围淋巴结转移阴性的意义更大，这可能与超声内镜图像中的转移性淋巴结和炎性淋巴结难以鉴别有关，对所有发现的淋巴结进行活组织穿刺可提高超声内镜检查判断有无淋巴结转移的准确性。

精准的治疗前分期对选择合理的治疗方案和改善预后具有十分重要的意义。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推荐较高局部复发风险的直肠癌，如Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌患者行CRT，主要包括放射治疗和化学治疗；即使是低危患者和部分不能耐受化学治疗的老年患者，也建议行短期放射治疗后手术，仅早期直肠癌患者建议采用单纯手术治疗。本研究发现，超声内镜检查早期肿瘤和进展期肿瘤的诊断价值高。因此，术前超声内镜检查对直肠癌患者治疗方案的选择具有重要的指导价值。本研究155例直接手术的患者中，部分患者未行CRT，与指南推荐的治疗方案并不符合，主要原因有患者不能耐受放射化学治疗，伴有完全性或不完全性肠梗阻，年龄较大或拒绝CRT。

综上所述，超声内镜检查能精准反映组织浸润深度，也能反映淋巴结转移情况，在直肠癌术前分期中具有较高的应用价值，对临床制订治疗方案具有指导意义。但对于已行CRT的患者，超声内镜检查的诊断及分期价值有限。